根据动物对狂犬病病毒的易感程度和致伤类型判断，不是每种动物咬伤都需要接种狂犬疫苗。十日观察法针对狂犬病流行的中国，为了增加对唾液排泄狂犬病病毒的安全边际，专家建议将观察期延长到14天

狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的以中枢神经系统症状为主要表现的人兽共患传染病，病死率几乎达100%。家养或流浪犬是引起人狂犬病的主要宿主动物。随着动物管理和免疫以及狂犬病暴露后预防处置水平的提高，家养或流浪犬引起的人狂犬病呈现下降趋势。

本世纪，消除“犬传人的狂犬病”在包括中国在内的数个国家已经作为既定的传染病防控目标。中国正在为实现“2030年消除犬传人的狂犬病”这一目标而努力。针对群众关注的狂犬病预防的热点问题，本文进行专业解答

狂犬病在中国的危害不可忽视

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2019年，中国报告狂犬病发病数290例，死亡数276人，法定报告传染病中死亡顺位排名仅次于艾滋病（20999人）、乙型肝炎（447人）、肺结核（2990人）、报告发病0.0208/100000，报告死亡率为0.0198/100000，年度病死率95.17%（276/290）。

相比之下，我国常见的乙型肝炎，2019年报告发病数1002292例，死亡人数447例，报告发病率71.7698/100000，死亡率0.032/100000，年度病死率0.04%（447/1002292）。

十日观察法

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世界卫生组织（World Health Organization, WHO）发布的报告多次提到“十日观察法”，该方法的依据是犬或猫有传染性时，其大脑中必然已繁殖大量狂犬病病毒，咬人且唾液“带毒”的犬或猫在3~5天后，随着脑内病毒的进一步繁殖，必然会发病，在随后数天内死亡。

通常情况下，患有狂犬病的犬仅在患病期间或患病前几天才排出病毒。如果一只犬在咬人后10天依然保持健康，那么基本可以排除传播狂犬病的可能性。因此，“十日观察法”是建立在病毒传播动力学的基础上，根据在暴露时感染的可能性作出诊断，而不是依赖于处死动物来做出诊断。

1991年《狂犬病专家委员会第八次报告》，也是最后一次报告首次给出“十日观察法”完整表述：“如果动物（犬或猫）在10天观察期内，保持健康，或动物经人道处死，经实验室诊断证实动物为狂犬病阴性，则可以终止处置”，该表述一直延续至今，基本保持不变。

2018年发布的《狂犬病专家磋商会第三次报告》作了更加谨慎的表述：“在咬伤发生后，除非经认证实验室检测，证实动物为狂犬病阴性，或经过训练有素的专业人士确认在10天观察期内，其仍然保持健康，否则不要终止暴露后处置”；更让人感兴趣的是在文中提到更保守的方法是推荐对伤人的犬、猫或雪貂临床观察14天。

一旦发生狂犬病暴露，按照WHO指南要求应立即启动暴露后处置程序，主要包括彻底伤口冲洗消毒、接种疫苗，若有必要还需要在伤口周围使用狂犬病免疫球蛋白。除非伤人犬被诊断为狂犬病，否则在没有犬类狂犬病的流行地区发生暴露，暴露后处置不需要立即开始。

在犬类狂犬病流行的国家，暴露后应立即启动。中国为狂犬病流行国家，多数情况下伤人犬的免疫状况等无从知晓，犬只的实验室检测也无法进行。因此，建议在中国一旦发生暴露立即启动暴露后处置，为了增加对唾液排泄狂犬病病毒的安全边际，建议将观察期延长到14天，然后再决定是否进行余下的疫苗接种。

如果在犬或猫观察14天后仍健康，4针法的最后一剂疫苗和5针法的最后两剂可以不注射，但在大多数医疗支出发生之后，停止预防措施并不能带来多少节约，但该方法可以给病人更多的心理安慰。

动物咬伤后狂犬病疫苗正确应用

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所有哺乳动物对狂犬病病毒均易感。食肉目动物、翼手目动物都是狂犬病的宿主动物，犬科、猫科及翼手目动物则是狂犬病的极易感动物，包括：犬、猫、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等。

小型啮齿类动物及兔形目动物感染狂犬病的概率极低甚至没有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠、兔等。一些动物是不感染和传播狂犬病的，比如禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇等。

人体被狂犬病的宿主动物致伤，致伤情况有多种情形，所面临的风险各不相同，比如被致伤动物咬伤、抓伤，舔伤口、舔破损的皮肤或黏膜而感染狂犬病病毒。

屠宰狂犬病的宿主动物过程中涉及到剥皮、切割等过程中被感染狂犬病病毒，外出野外探险或考察进入蝙蝠洞穴吸入了含有狂犬病病毒的气溶胶，以上所面临的狂犬病风险就较大。

暴露后的检查应该包括对伤口的观察和动物的接触程度，风险可以被归类为Ⅰ级到Ⅲ级的风险。

Ⅰ级暴露有轻度风险，这些事件包括触摸或喂食动物，或动物舔舐完整的皮肤。

Ⅱ级暴露有中度风险，这些事件包括不流血的抓痕或表面抓伤。

Ⅲ级暴露有高度风险，高危事件包括咬伤或刺穿皮肤、出血、舔黏膜或破裂的皮肤。值得注意的是，任何与蝙蝠的接触都属于Ⅲ级高风险的事件。

Ⅱ级及以上狂犬病暴露均需要按规定接种人用狂犬病疫苗。在中国，人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）、Vero细胞狂犬病疫苗（PVRV）、原代地鼠肾细胞狂犬病疫苗（PHKCV）均有应用。当前使用的细胞培养狂犬病疫苗结合正确的伤口处理和被动免疫制剂可以100%的预防暴露后狂犬病的发生。

动物咬伤后破伤风的正确预防

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破伤风是一种由于破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的一种急性、中毒性、致死性疾病。如果不采取有效的预防措施，人一旦患上破伤风，重症患者即使得到积极的综合治疗，全球范围内也有高达30%~50%的病死率。

而要有效预防破伤风，必须结合伤口情况、既往免疫史等综合判断是否需要运用免疫制剂、运用何种免疫制剂。（详情参考《非新生儿破伤风预防诊疗规范（2019年版）》）

在破伤风伤口分级中，只有位于身体细菌定植较少的区域伤口或在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）是感染破伤风风险较低的“清洁伤口”，其他伤口均为感染风险较高的“不洁伤口”或“污染伤口”，尤其是动物咬伤后那种被动物唾液污染的伤口是属于有破伤风感染高风险的“污染伤口”。

如果确定既往连续打过3针含破伤风类毒素的疫苗则视为有破伤风的全程免疫史，比如我国1988年以后出生的孩子绝大多数都接种过大于3针的百白破疫苗，是有全程免疫史的。

那么，对于“清洁伤口”，有全程免疫且最后一次注射后的10年内，都不需要再注射任何破伤风免疫制剂，超过10年只需要加强接种1剂破伤风疫苗即可。如果没有全程免疫史，则应该按程序完成破伤风疫苗的全程接种。

动物致伤更普遍的伤口还是“不洁伤口”或“污染伤口”，这种情况下有全程免疫且最后一次注射后的5年内不需再注射任何破伤风免疫制剂，超过5年只需要加强接种1剂破伤风疫苗即可。

如果没有全程免疫史，则应该按程序完成破伤风疫苗的全程接种，同时使用破伤风人免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素进行一个应急保护。

无论是《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》、《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》，还是《世界卫生组织狂犬病立场文件（2018年版）》，都有强调动物致伤后需科学预防破伤风，但实际上我国许多地方对破伤风的预防意识不够、预防理念落后，门诊的破伤风疫苗储备还达不到预防需求。

参考文献：

1、 WHO. WHO Expert Consultation on Rabies. Third report. WHO Technical Report Series, 2018 (1012): 1-139.

2、World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper-April 2018. Weekly Epidemiol Record, 2018, 93(16):201-219.

3、王传林, 殷文武. 狂犬病防治技术与实践. 中国医药科技出版社, 北京. 2020.；

4、王传林, 刘斯, 陈庆军, 等. 非新生儿破伤风诊疗规范. 中华创伤杂志, 2020, 36(1): 18- 23.

5、王传林, 刘斯, 邵祝军, 等. 外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南. 中华流行病学杂志, 2020, 41(2):167-172.

6、 殷文武, 王传林, 陈秋兰,等. 狂犬病暴露预防处置专家共识. 中华预防医学杂志, 2019, 53 (7): 668-679.